1.引言

在现代医学飞速发展的当下，输血救治成为内、外、妇、儿等各临床科室抢救危重病人以及治疗多种疾病不可缺少的一种手段。输血的复杂和风险决定了医务人员必须具备很高的专业能力。如果输血不规范或者不正确的用血，不能及时准确地识别输血反应和处理输血反应，都会出现一些严重的并发症，给病人造成无法挽回的损失，甚至造成病人死亡。一次ABO血型不合的输血，就可能立刻产生溶血性的输血反应，造成急性肾功能不全、弥散性血管内凝血等严重后果^[1]。而对需要长期输血的病人，比如再障病人、地贫病人，怎么实施精准的输血，怎么管理病人的铁负荷，怎么防止输血相关移植物抗宿主病，这些都需要对输血的治疗有比较高的水平。面对大规模创伤、外科大出血等紧急状况时，怎样迅速启动大输血方案并持续监测患者的凝血状态，作出恰当的血液成分输注决定，这是决定患者能否存活的关键所在。所以塑造住院医师扎实且全面的输血技能，这是成为一名合格临床医生所必不可少的素质之一，这种能力既是守护患者安全的最低标准，又是改进医疗服务质量，缩减不必要的医疗资源耗费的重要手段，比如防止由于不适当的输血造成过度输注，进而节省珍贵的血液资源。

2.培养目标与原则

本培养路径的核心目标是使住院医师在完成规范化培训后，能够独立、安全、有效地开展输血治疗，并具有终生学习和自我提高的能力。具体应达到三个层次的目标：第一，掌握输血医学的基本理论知识，即血液成分的性质、血型系统的特点、输血适应症与禁忌症的准确判定、各种输血反应的分类、发生机理及处理原则等；第二，掌握输血的临床操作技能，即输血申请单的正确填写、交叉配血报告的正确解读、血袋的核对、输注过程的监控、输血反应的识别与处理等。这还包含特殊的输血操作，比如紧急输血，大量输血方案的启动和管理；第三是具有综合的临床思维和决策能力，在复杂的临床情景中做出合理的输血决策，比如多器官功能衰竭，创伤休克，新生儿黄疸等等，能够妥善处理输血相关突发情况，比如快速识别过敏性休克并实施急救措施。

为了达成以上目的，本培养路径应当遵守的基本原则有三个：第一就是系统性原则，把输血能力的培养贯穿于住院医师整个培训过程之中，而不能只局限在某个阶段，这就要求在每一个轮转科室里都要包含输血方面的教学内容，从而成为一个整体；第二个原则就是分层递进原则，按照住院医师不同的培训年限，逐渐加大知识和技能的难度与深度，从简单到复杂，由浅入深地进行培养，比如第一年主要是熟悉基本操作，第二年就要开始关注临床决策问题，到了第三年就得具备解决疑难杂症的能力；第三个原则就是知行合一原则，注重理论联系实际，在临床实践中不断巩固并提高自己学到的知识^[2]。仅仅靠看书远远不够，只有在实践中才能学会输血的真谛；最后是以病人为中心的原则，一切培养活动都必须围绕保障病人输血安全这一中心来进行，培养住院医师严谨、负责的工作态度，尊重病人的知情权、遵循输血伦理、时刻把病人的生命安全放在第一位。

3.系统化培养路径设计

本培养路径把输血能力的培养划分成三个阶段，每个阶段都有专门的培养重点和内容，从而保证住院医师的能力一步步得到提高，第一阶段是基础知识和技能稳固期，主要针对刚入培的第一年住院医师，这个阶段要通过线上学习平台，专题讲座，科内小讲座等形式，全面讲解输血医学的基本知识，包含血型遗传，血液成分制备及其功能，输血前检测等等，还要安排他们做输血法律法规和伦理规范的专题学习，从一开始就要形成输血安全的红线观念^[3]。另外一方面，由带教老师教会他们在输血过程中严格遵照输血前血袋的核对与输注过程中巡视的基本操作流程，并且需要他们规范做好在输血期间患者各生命体征的变化记录工作，如血压、心率、体温等等，重点在于让他们树立起住院医师对于输血过程安全规范的敬畏之心以及良好的操作规范习惯，从而可以更好地为之后复杂的输血过程打下基础。

第二阶段是临床思维及应用提升阶段，适用于第二、三年的住院医师，这个阶段的培训内容难度更大，重点在于对输血适应症的准确把握以及输血并发症的识别与处理，经过血液内科、重症医学科、手术室等科室的轮转之后，住院医师会碰到许多复杂的输血病例。诸如大量输血、难以确定血型的输血以及输血相关急性肺损伤（TRALI）等，带教老师要促使他们参与到病例讨论当中，剖析输血决定是否合理，并模仿输血反应的应急处理过程。比如在模拟演练时，可设置一个病人在输血时出现过敏性休克的情况，让住院医生在限定时间内完成停止输血、告知上级医师、执行急救等一系列操作，还要让他们学习输血有关的质量管理知识，从而培养其基本的输血风险意识，如如何报告和分析输血不良事件，如何参与输血质量改进项目等。

第三阶段是综合能力和创新发展期，主要针对高年资住院医师，培养重点是综合能力培养和科研思维启蒙，住院医师应能够独立处理输血相关疑难问题，积极主动参与输血不良事件的调查分析，发生不明原因的输血反应时，能够对原因进行排查，从患者的病史、输血记录、血液制品追溯等多方面入手，提出改进意见。鼓励他们结合临床，参与输血医学小课题研究，撰写病例报告、综述等，培养科研创新能力。还要让他们接受输血教育培训，把经验传授给低年资的住院医师或者实习生，这样可以改进他们的教学和交流能力，整个路径的设计目的就是把输血能力的培养从单一的临床操作，扩展到包含理论，技能，思维以及职业素养的全方位培养，让住院医师变成一名具有全面输血能力的合格临床医生。

4.师资队伍建设与保障

任何成功的培养体系都离不开一支优秀的师资队伍，输血能力培养的带教老师不仅要具有扎实的输血医学知识和丰富的临床经验，还要具有科学的教学方法和有效的沟通技巧，一个优秀的带教老师可以把复杂难懂的输血知识讲解得简单明了，帮助住院医师从实践中发现问题、解决问题。培训基地要建立完善带教老师准入及考核制度，实行分级管理，根据带教老师的资历、教学经验和考核成绩进行分级，与职称晋升和绩效考核挂钩，从而鼓励其不断付出^[4]。定期给带教老师做输血医学新发展和教学方法的培训，促使他们参加输血医学有关的学术交流，可以举办专题研讨会，邀请国内国外有名的输血医学专家来讲最新成果和临床经验，让带教老师一直待在学术前沿，也可以搞“输血教学名师”评选，表扬好的带教老师，推动他们花更多时间在住院医师的培育上，做到以点带面。

为保障培养路径的顺利开展，培训基地也要给予一些硬件与软件上的支撑，硬件方面要配置输血医学模拟训练设备，输血反应模拟器，交叉配血实验台之类的东西，给住院医师营造一个安全又可以反复操作的环境，这些模拟设备能够再现各种罕见却危急的临床情形，比如延迟性溶血性输血反应的早期征兆，或者病人对罕见血型抗体输血的反应，经过反复练习，住院医师就能在没有压力的状况下熟练掌握应急处理流程，在真正的工作当中从容不迫，还要设立专门的输血医学教学实验室，让住院医师亲手做血型鉴定，不规则抗体筛查，交叉配血实验之类的操作，加深他们对理论知识的领会。

5.考核评价体系构建

科学、公正的考核评价体系是确保培养质量的关键。在输血能力的考核中，不能仅依赖于传统的理论考试，因为这种考试更侧重于对知识点的记忆，而无法全面评估住院医师在复杂临床情景下的应变能力和实践操作水平^[5]。因此，应构建一个多元化、多维度的综合评价体系，全面考察住院医师的知识、技能和态度。

理论知识方面，可以采用阶段性测验与年度综合考试的形式，来考察住院医师对输血医学基本理论知识的掌握程度，并加强对输血相关法律法规及伦理道德方面的考查，以此提升住院医师的专业素质；为了使理论考核更具有实际意义，可以增加一些以临床案例为背景的分析题目，要求住院医师根据给定的患者病历资料，做出是否需要输血的决定，并陈述自己的理由，以此检验他们将理论知识运用到实际中的能力；对于临床技能方面，可以借鉴客观结构化临床考试(OSCE)的模式，通过模拟临床情景，来考察其申请输血、检查血袋、监控输注过程以及处理输血反应等操作是否规范熟练。比如OSCE，可以设置很多个站点，站点一可能需要住院医师在规定的时间内完成一份复杂的输血申请单并注明特殊要求（如辐照），站点二可能需要住院医师在模拟人上完成输注过程中的生命体征监测及血袋核对，站点三可能需要住院医师对一个发生输血反应的模拟患者进行正确的急救处理，还可以通过分析住院医师日常的输血病例来判断其输血决策是否合理，临床思维是否严谨，还可以通过360度评价，让带教老师、同事、患者来评价住院医师的沟通能力、团队合作能力以及职业素养。

6.实施策略与前景展望

要成功实施这一系统化的培养路径，就要依靠培训基地、输血科、临床科室以及住院医师等各方力量共同合作，培训基地应当牵头组建专门的输血能力培养小组，制订详细的实施计划，协调各个科室之间的资源并监督整个培养过程。要把输血能力培养融入到住院医师的日程临床工作以及轮转计划当中去，保证他们拥有足够的实践机会，应该建立起有效的反馈体系，定时征求住院医师和带教老师的想法和提议，进而对培养路径作出动态调整。

展望未来，随着输血医学的发展与新技术的应用，输血能力的培养也会面临新的挑战和机遇，像无创血型检测技术、个性化输血方案以及细胞治疗的普及都需要住院医师不断地更新知识和技能，未来的培养路径应当更加注重这些前沿知识的融入并探索基于虚拟现实（VR）和增强现实（AR）的模拟训练来给予更加贴近真实临床环境的练习体验，在不断探索与改进中培养出更多的具有优秀输血能力的住院医师，为我国医疗事业的长久发展以及患者的健康生活保驾护航。

参考文献：

[1]辛峰,马现君.ABO、RhD配合型输注与同型输注红细胞的回顾性病例对照研究[J].临床血液学杂志,2020,33(06):411-415.

[2]余泽波,阙文君,詹廷西,等.输血科的功能定位及其实现[J].中国输血杂志,2020,33(05):421-424.

[3]贾洪娟,刘旺,韩晓雪.浅谈输血医学临床输血治疗教学的体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(29):193-194.

[4]章昊,卢亮,邬旭群,等.输血医学创新人才培养模式的建立和应用研究[J].中国继续医学教育,2021,13(18):82-86.

[5]陈奇,王琦,蔡华忠.情景模拟联合Mini-CEX评估在临床技能教学中的效果[J].中国继续医学教育,2021,13(19):5-8.